1213


Утверждена приказом Министерства здравоохранения Мурманской области

от ______________ № _______

Форма анкеты по оценке организации оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

Дата заполнения анкеты

 

Возраст пациента (полных лет)

 

1. Как часто Вы обращаетесь в поликлинику: 

реже 1 раза в год

1-2 раза в год         

3-4 раза в год

чаще 4 раз в год

2. Что является основной причиной Ваших обращений в поликлинику (возможно несколько вариантов ответов):

диспансеризация

острые заболевания

наблюдение по поводу хронических заболеваний

медицинские комиссии, получение справок

другое

3. Устраивает ли Вас режим работы поликлиники:

Да

Нет

4. Устраивает ли Вас график работы специалистов: 

Да

Нет

5. С какими трудностями Вы столкнулись при обращении в поликлинику (возможно несколько вариантов ответов):

По телефону невозможно дозвониться в регистратуру

Сложно записаться (взять номерок) на прием к участковому врачу

Невозможно записаться через интернет

Не работают инфоматы

Очереди у кабинета врача

Наличие полиса ОМС другой территории

Отсутствие врачей-специалистов

Грубость медицинского персонала

6. Сколько времени Вы потратили на оформление документов в регистратуре: 

до 10 минут

11 - 19 минут               

20 минут и более

7.  Сколько времени Вы ждали приема врача:

до 20 минут                 

21 – 59 минут              

60 минут и более

8. Удовлетворены ли вы организацией работы регистратуры:

Да                                 

Нет

9. Удовлетворены ли Вы качеством оказываемых медицинских услуг в поликлинике:

Да                                              

Нет

10. Если Вы не удовлетворены качеством оказываемых медицинских услуг, то с чем это связано (возможно несколько вариантов ответов):

Системой записи на прием к врачу

Большими очередями на прием к врачу

Качеством и полнотой осмотра врачом

Недоброжелательностью или невнимательностью персонала

Объемом предоставляемой информации

Длительным сроком ожидания дополнительных исследований

Длительным сроком ожидания стационарного лечения

Недостаточным комфортом помещений

11. Как бы Вы оценили отношение к Вам медперсонала:

С вниманием и участием                  

Не очень внимательно

С безразличием                                 

С раздражением и грубостью

12. Достаточно ли Вы информированы о бесплатных видах медицинской помощи, которые предоставляет поликлиника:

Информации достаточно                     

Информации недостаточно

Нет никакой информации                  

Затрудняюсь ответить

13. К какому из врачей-специалистов поликлиники Вам сложно попасть на прием? (указать специальность врача, с чем связаны сложности)

 

14. Ваши предложения по улучшению работы поликлиники: